„To, že dnes máme k dispozici miliony dávek vakcín, je obrovský úspěch vědy i politiky.“

„Doufám, že si přese všechno nějakou zkušenost odnesla většina občanů a že se k nadcházejícím výzvám postavíme jinak a lépe,“ říká biochemik a imunolog Zdeněk Hel působící ve Spojených státech, který se v Česku stal známým právě díky snaze pomoci zemi v boji s koronavirem. Zapojil se do iniciativy vědců Sníh a do poradní skupiny pro epidemické situace MeSES, s níž ministerstvo zdravotnictví nedávno ukončilo spolupráci. Přímo v České republice pobýval v prosinci a v lednu, kdy jeho matka onemocněla covidem. V USA je profesorem na Lékařské fakultě Alabamské univerzity a dlouhodobě se zabývá výzkumem viru HIV, mimo jiné vývojem vakcín, které by proti němu účinkovaly. Zkoumá ale i další choroby, mezi něž se nedávno zařadil právě covid-19. V posledních týdnech varuje před tím, že epidemie ještě není za námi a čas na zrušení všech opatření zatím nenastal.

Co vás na pandemii covidu překvapilo?

V mnoha směrech překvapením nebyla. Koronavirus jsme vždy měli na seznamu patogenů, které se mohou snadno přenést do lidské populace. V nedávné minulosti k tomu došlo ve dvou případech – v letech 2002 a 2012, kdy vypukly epidemie SARS a MERS. Do jisté míry je však překvapením, že koronavirus způsobil celosvětovou pandemii dříve než virus ptačí chřipky. Viry této nemoci, například kmeny H5N1 nebo H7N9, byly na žebříčku potenciálně nebezpečných patogenů výše než koronavirus. Bohužel se dá předpokládat, že k přenosu ptačí chřipky v budoucnosti dojde, jen nevíme, zda se tak stane za rok, nebo za deset či více let.

A věřil jste na začátku pandemie, že se takhle rychle podaří vývoj vakcín? Že za rok a něco bude celosvětově zhruba tři čtvrtě miliardy lidí chráněno aspoň jednou dávkou očkovací látky?

Byl to ten nejoptimističtější scénář. Když poradce Bílého domu Anthony Fauci říkal, že vakcínu budeme mít někdy na jaře roku 2021, zdůrazňoval, že to je velmi optimistický pohled. Donald Trump stál tehdy vedle něj a prohlásil, že se to podaří zvládnout za pár měsíců. My všichni ostatní jsme věděli, že vývoj vakcíny za normálního stavu trvá třeba pět i více let. To, co se podařilo, je tedy obrovský úspěch nejen vědy, ale především úspěch na úrovni legislativy a politické vůle vakcínu získat a vyrábět ve velkém množství. Často se soustředíme na to, že třeba Pfizer nedodával po nějakou dobu určitý počet dávek, že zcela neplnil zakázky. Ale z globálního pohledu je úžasné, že se nám podařilo během jednoho roku zajistit miliony dávek účinné vakcíny pro lidi po celém světě.

Co máte na mysli úspěchem na úrovni legislativy?

Regulační úřady většinou vyžadují pomalejší postup a oddělení jednotlivých fází klinických zkoušek vakcín a léků. Nejdřív musí být dokončená klinická fáze jedna, potom se může teprve začít s fází dvě, a teprve po jejím dokončení s fází tři. První fáze zahrnuje jen několik desítek dobrovolníků a soustředí se na bezpečnost vakcíny. Druhá fáze monitoruje nejen bezpečnost, ale také schopnost vakcíny vyvolat žádoucí imunitní odpověď. Třetí fáze, která již zahrnuje tisíce dobrovolníků, má kromě těchto parametrů za úkol otestovat i účinnost vakcíny, tedy její schopnost zabránit infekci či těžkému průběhu nemoci. Při vývoji proticovidových vakcín se ale tyto fáze směly vzájemně částečně překrývat, takže se podařilo vývoj zkrátit na několik měsíců místo let. Přitom bezpečnost procesu neutrpěla. Důležitá byla také investice vlád různých zemí do výrobních kapacit, což pomohlo producentům rychle zareagovat a připravit velké množství vakcíny.

Zbavíme se někdy nového koronaviru, nebo se proti němu budeme donekonečna očkovat?

Virus SARS-CoV-2 z lidské populace nikdy nezmizí a stane se pátým volně cirkulujícím lidským koronavirem. Přidá se ke čtyřem koronavirům, které v současné době způsobují přibližně 15 procent běžných nachlazení. Postupně dojde k vytvoření rovnováhy mezi virem a imunitní odpovědí u většiny populace. Zmíněné čtyři koronaviry jsou natolik běžné, že se s nimi setkávají už malé děti, které proti nim někdy ještě mají protilátky od matky. Když se jimi později znovu nakazí, nedojde u nich k tolik agresivní reakci. K tomuto stavu se musíme dopracovat.

Jak dlouho to může trvat?

Záleží, kde si stanovíme hranici, za niž už budeme covid pokládat za běžnou infekci. Každopádně několik let. Cílem očkovací kampaně není tedy virus vymýtit, ale vytvořit dostatečnou imunitní ochranu, která zabrání těžkému průběhu nemoci a negativním dlouhodobým následkům. Virus ovšem bude nadále představovat nebezpečí pro rizikové pacienty – ale snad nebude větší než to, které představují běžné viry chřipky. Už nyní nicméně máme účinnou léčbu v podobě monoklonálních protilátek a jsem si jistý, že v budoucnu vyvineme ještě efektivnější léčebné metody.

Vyvíjejí se očkovací látky i proti novým variantám viru? A je nutné, aby znovu prošly všemi koly klinických testů?

V této souvislosti mám několik dobrých zpráv. Některé společnosti, například Moderna, již testují novou generaci vakcín proti agresivním variantám viru, jakou je například varianta jihoafrická. A schvalování těchto vakcín probíhá ve zrychleném režimu. Celková bezpečnost tohoto typu vakcín byla již prokázána, není tedy nutné provádět testy v plném rozsahu. Další dobrou zprávou je, že imunitní ochrana, která se vyvine v odpovědi na agresivní jihoafrickou variantu viru, chrání i proti jiným variantám viru, například proti běžným variantám s mutací označovanou D614G, což jsou viry, které putovaly po celém světě od loňského jara. A důležité je, ze chrání i proti britské variantě. Tyto nově vyvíjené látky nás tedy přibližují k univerzální vakcíně, která nabídne ochranu proti většině či všem známým variantám koronaviru.

A budeme ji někdy mít?

Snažíme se. Lze toho dosáhnout několika způsoby – jeden je založený na vyvolání protilátek působících proti těm částem viru, které se evolučně nemění, protože mají nějakou důležitou funkci. Jsou to některé specifické části virové obálky, takzvaného spike proteinu. Druhý způsob se snaží vytvořit buněčnou imunitu, jež by fungovala proti více proteinům viru. Tyto proteiny, které jsou schovány ve struktuře viru nebo jsou vytvářeny v infikované buňce, mají rovněž své specifické funkce, a nemohou tedy snadno mutovat. Vakcíny, které by na ně úspěšně cílily, by chránily proti širokému spektru variant.

Naději máme

Univerzální vakcínu proti běžné sezonní chřipce se zatím vyvinout nepodařilo, očkuje se každý rok proti kmenům, které se zrovna šíří po světě. Bude to tedy u koronaviru jednodušší?

To bohužel zatím nevíme. U chřipky se o to vědci snaží už mnoho desítek let. Do určité míry se to povedlo v experimentech u myší, ale nepodařilo se dosáhnout uspokojivé univerzální ochrany u lidí. Koronavirus však mutuje podstatně pomaleji než virus chřipky a má méně variant. Chřipkový virus využívá zvířecí rezervoáry, odkud se přenáší do lidské populace, takže pokaždé dochází k introdukci částečně nového typu viru. U koronavirů je takový přenos velice vzácný, v posledních 18 letech jsme měli „jen“ tři epidemie – zmíněných virů SARS, MERS a teď nového koronaviru. Čili naději máme.

Jaké soužití s koronavirem nás tedy v nejbližších letech pravděpodobně čeká? Bude se proti různým variantám očkovat každoročně?

Podle nejnovějších výzkumů imunitní ochrana postupně klesá jak u očkovaných jedinců, tak i u lidí, kteří nemoc covid-19 prodělali. Rychlost tohoto poklesu je ale velmi individuální. Zatímco někteří jedinci si nevytvoří dostatečnou ochranu vůbec či jen na několik týdnů, u jiných může přetrvávat rok i více let. Přibližně u 40–50 procent pacientů klesá hladina neutralizačních protilátek – tedy protilátek, které jsou schopny virus zlikvidovat – poměrně rychle během prvních tří až šesti měsíců po prodělání nemoci. Kromě protilátek se ale také vytváří buněčná imunita, která rovněž přispívá k celkové ochraně organismu a jeho schopnosti rychle zareagovat na novou infekci. Dobrou zprávou je, že podle studie uveřejněné v časopise Science u lidí, kteří již covid v minulosti měli, zvýší očkování hladinu neutralizačních protilátek sto- až tisícinásobně. Tyto protilátky pak částečně chrání i proti agresivním variantám viru.

Co z toho vyvozujete?

Že očkování je důležité také u lidí, kteří covid prodělali, a že funguje skvěle – nemoc nás predisponovala k tomu, abychom na vakcínu výborně odpovídali. Zajímavé je, že druhá dávka vakcíny u lidí po covidu už výrazně hladinu protilátek nezvýšila. Potřebujeme provést více studií, ale je možné, že bude stačit imunizovat jen jednou dávkou nebo dávky rozprostřít do delšího časového intervalu.

Bude potřeba začít přeočkovávat už letos na podzim?

Současné vakcíny vytvářejí imunitní odpověď primárně proti běžné a britské variantě viru, méně proti agresivním variantám, jako je zmíněná jihoafrická, brazilská či indická. Totéž platí i pro jedince, kteří covid měli – také oni budou proti agresivnějším variantám odolní méně než proti běžným variantám nebo variantě britské. Agresivnější varianty budou tedy mít v budoucnosti selektivní výhodu. Částečně to potvrzuje i studie z Izraele, která ukazuje, že pacienti, u nichž virus prorazil imunitní bariéru vytvořenou vakcínou od firmy Pfizer/BioNTech, jsou infikováni jihoafrickou variantou častěji než běžnými variantami. S největší pravděpodobností proto bude zapotřebí provádět imunizaci třetí dávkou vakcíny už na konci léta či na podzim tohoto roku. Doufejme, že to už bude vakcína upravená tak, aby fungovala proti všem agresivním variantám.

Jak často bude nutné přeočkování?

Rizikové pacienty zřejmě bude třeba přeočkovávat každý rok. Bude to důležité před každou sezonou koronaviru, která se dá očekávat vždy na podzim a v zimě. Čili rizikové skupiny a starší občané, kteří šli na očkování v únoru, březnu či dubnu tohoto roku, by měli dostat další vakcínu už na konci léta, v srpnu či září. Existuje studie z Dánska, která ukazuje, že 80 procent lidí, kteří měli covid na jaře 2020, bylo chráněno i na podzim téhož roku. Ale ve skupině ve věku nad 65 let už bylo na podzim chráněno jenom 47 procent.

Ovšem přeočkovávat seniory každého půl roku dvoudávkovou vakcínou, to si lze dost těžko představit.

Na přeočkování by měla stačit už vakcína jednodávková.

Třeba i současný Pfizer, ale stačila by jedna dávka?

Ano. Podobně jako u očkovaných po covidu by už druhá dávka neměla vliv. Ale nelze to zatím tvrdit s jistotou.

Egoismus vyspělých

Velkým vědeckým překvapením pandemie je obrovský úspěch RNA vakcín, jako je ta od Pfizeru a Moderny. Očkovací látky na tomto principu, kdy si tělo vakcínu samo vyrobí podle genetických instrukcí uložených v mikroskopické „kapsli“, se dosud k očkování lidí nepoužívaly. Proti kterým dalším nemocem by v budoucnu mohly chránit? Prý se zkoušejí i proti rakovině.

Ano, zkoušejí se například proti melanomu, zhoubnému nádoru postihujícímu hlavně kůži. Pomocí vakcíny lze vycvičit imunitní systém, aby bojoval proti nádorovým buňkám a průběžně je zabíjel. Je také stále snazší provést molekulární analýzu nádoru konkrétního pacienta a určit, která terapie se hodí právě pro něj. V této oblasti představují RNA vakcíny velkou naději. Kromě toho je bude možné nasadit i proti jiným infekčním chorobám, než je covid. Technologie výroby vakcíny proti chřipce je v současné době velmi zastaralá a může být nahrazena touto účinnější a rychlejší technologií. Existuje také snaha vytvořit na podobném principu vakcínu proti HIV. Německý startup BioNTech zkouší RNA vakcíny i proti roztroušené skleróze.

Nekalí radost nad úspěchy ohledně vývoje vakcín skutečnost, že řada zemí rozvojového světa stále nemá proti covidu čím očkovat?

Vidím za tím egoismus vyspělého světa, který se jako vždy stará především o sebe. Ale na druhé straně je tu velké úsilí Světové zdravotnické organizace (WHO) a iniciativy Covax, která se snaží zajistit vakcíny pro celý svět. Nedávno WHO odsouhlasila, že čínská vakcína Sinopharm je dostatečně bezpečná a účinná, a že se tedy začne s její distribucí do zemí třetího světa. Je velice levná, takže by mohla představovat naději pro třetí země.

Jak může pomoci vyspělý svět?

To hlavní se bohužel odehraje až poté, co se vyspělý svět postará sám o sebe. V určitém okamžiku, nejspíš už letos v létě, vznikne nadbytek vakcín, především těch, které nejsou v bohatých zemích tak populární, třeba od firem AstraZeneca nebo Johnson & Johnson. Budou pak ve velkém distribuovány přes systém Covax a dodávány do zemí třetího světa. Ale nemyslím, že se podaří imunizovat svět v dostatečné míře už letos a pravděpodobně ani příští rok. Nějaké vakcíny si budeme muset ponechat na přeočkování. Až v roce 2023 bychom mohli celosvětově dosáhnout dostatečného pokrytí. Věřím, že se to nakonec podaří.

Jak těžké je pro rozvojové země postavit továrnu na vakcíny? Trvá to roky, nebo jen měsíce?

Myslím, že se to dá u některých vakcín stihnout za několik měsíců. Vyrábět adenovirové vakcíny, jako je ta od AstraZenecy, kde je přenašečem informace o spike proteinu do buňky lidského těla adenovirus, není zase tak těžké. RNA vakcíny jsou technologicky náročnější, neboť se jedná o nové výrobní postupy, existují ale snahy jejich výrobu i distribuci zjednodušit. Intenzivně se na tom pracuje. Nicméně výrobci třeba v Indii, kde se vyrábí vakcína od AstraZenecy, by měli problém rozjet výrobu RNA vakcín, aniž by západní společnosti uvolnily své patenty a know-how.

Uvolnění patentů, které požaduje například administrativa prezidenta Bidena, je tedy důležité?

Nejsem na tuto oblast odborník, ale myslím, že uvolnění patentů má své výhody i nevýhody. Vedlo by například ke snížení ceny finálního produktu. Viděli jsme to i při vývoji léku proti HIV. Západní společnosti zrušily patenty a Indové pak začali léky vyrábět velice levně. Patenty ale zároveň nejsou nepřekonatelnou bariérou, západní firmy mohou také udělovat licence k výrobě svých vakcín firmám z jiných zemí a nastavit kontrolní mechanismy, aby byly vyráběné vakcíny kvalitní.

Vakcíny stimulující imunitní systém zaznamenaly v boji s covidem obrovský úspěch. Ale co antivirotika, léky, které by nový koronavirus přímo zabíjely? Je pravda, že zatím funguje pouze remdesivir? A změní se to?

Remdesivir vykazuje bohužel velmi nízkou efektivitu a není jasné, zda budeme v jeho používání pokračovat. Ve vývoji je ale mnoho nových slibných antivirotik. Jedním z nadějných přístupů je vývoj inhibitorů proteáz, tedy enzymů, které virus potřebuje na štěpení větších bílkovin na menší části. Firma Pfizer v současné době testuje účinnost jednoho takového inhibitoru, a pokud budou testy úspěšně, lék by mohl být dostupný do konce roku. Zatímco remdesivir se podává infuzí, Pfizer mluví o tom, že jeho nový lék bude pilulka. To by byl obrovský průlom. Existuje určitá podobnost s léky proti AIDS, což jsou inhibitory proteázy viru HIV – ty jsou také podávané ústně. Jiným příkladem je lék Molnupiravir vyvíjený firmou Merck. Jsem si jistý, že časem se podaří účinná antivirotika najít a zavést do praxe.

Covid a demokracie

Co si lze odnést z úspěchů i z chyb, které jsme udělali při současné pandemii?

Musíme se poučit na mnoha úrovních. Jednou je zajistit a udržovat dostatečné kapacity pro výrobu vakcín a rozvíjet nejnovější technologie. Zadruhé je třeba dokončit úpravu legislativních systémů tak, aby se vývoj vakcín urychlil. Jde například o zmíněné slučování fází klinických testů či odstranění byrokratických překážek. Částečně se to podařilo, ale ještě zbývá hodně práce. Lidé si díky covidu uvědomili, že žijeme ve světě, ve kterém k virovým epidemiím dochází pravidelně. Některé země hlavně v jihovýchodní Asii – Jižní Korea, Tchaj-wan, Japonsko, Čína nebo Vietnam – dostávaly podobné lekce i v minulosti kvůli SARS, MERS nebo ptačí chřipce, která zůstává největším nebezpečím. A viděli jsme, že se tyto státy zatím dokázaly lépe vyrovnat i se současným koronavirem. Západní společnosti naopak na takovou výzvu připraveny nebyly. Doufejme tedy, že se opravdu poučí.

V západních demokratických společnostech je ale větší problém některé věci prostě nařídit…

Měli bychom být připravenější vzdát se na určitou limitovanou dobu svých individuálních svobod a začít se chovat více altruisticky, ku prospěchu celé společnosti. Dobrým příkladem jsou elektronické aplikace, například eRouška. Fungují velmi dobře, ale pouze pokud si je stáhne a správně používá většina obyvatel – což se v jihovýchodní Asii zdařilo, ale v Česku to téměř úplně selhalo. Do značné míry to selhalo i ve Spojených státech.

Proč?

Pravděpodobně kvůli důrazu na individuální svobodu a obavě, že lidé budou sledováni, že někdo bude využívat jejich data. Prostě neochotou lidí se nějakým způsobem podřídit této úrovni kontroly. Česko má během epidemie ještě jednu nevýhodu, ze které by se také mělo poučit: podceňuje se tu obor zvaný globální veřejné zdraví, který propojuje různé oblasti – epidemiologii, imunologii, ekonomiku, antropologii, psychologii, sociologii a další. Díky tomu mohou experti v tomto oboru navrhovat optimální řešení podobných krizí. Je zkrátka důležité mít k dispozici nejen epidemiology, ale také třeba ekonomy, kteří dokážou spočítat a navrhnout ekonomicky nejefektivnější obranu proti šíření viru v populaci. To by měla být další lekce, kterou bychom si měli odnést.

Myslíte, že se tedy Česko poučilo?

Doufám, že ano. Nejsem si ale úplně jistý, že se poučili všichni. Ty samé skupiny, které se mýlily, bagatelizovaly závažnost nemoci covid-19 a přirovnávaly ji ke chřipce, teď znovu vystupují na povrch a zase tvrdí, že měly pravdu. Jsou bohužel nadále schopny ovlivňovat veřejné mínění. Z toho je mi smutno. Přesto doufám, že si nějakou zkušenost odnesla většina občanů a že se k nadcházejícím výzvám postavíme jinak a lépe.

Déle než rok jste se snažil radit české vládě, která se vám „odvděčila“ tím, že se skupinou MeSES, jejímž jste členem, z hodiny na hodinu ukončila spolupráci. Co jste si z toho odnesl?

Rozvázání spolupráce mezi ministerstvem zdravotnictví a skupinou MeSES bylo bohužel neopatrným krokem. MeSES je poradní skupina, která vydává nezávislá doporučení, jejichž realizace je zcela v kompetenci vládních úřadů. Existence odborné skupiny pracující mimo prostředí ministerstva přitom zaručuje objektivitu nezávislého pohledu. MeSES se podařilo prosadit do praxe zásady medicíny založené na důkazech. Pandemie zároveň není zdaleka u konce. Až nebezpečí covidu klesne, je pravděpodobné, že se sníží i zájem lidí o očkování. Nedostatečná proočkovanost populace a částečné odeznění imunitní ochrany vytvořené během jednotlivých vln epidemie pravděpodobně koncem léta a na podzim vytvoří prostředí pro šíření agresivních variant viru. Kritický a nezávislý odborný pohled na opatření v boji proti epidemii bude zapotřebí ve stejné míře jako dosud.