Prymula: Virus mě hodně překvapuje

„Vznikla obrovská panika, jako kdyby měl být vyhuben svět; to se samozřejmě nestane,“ říká epidemiolog a náměstek ministra zdravotnictví Roman Prymula o nové nemoci šířící se již na všech obydlených kontinentech. Zároveň však nevylučuje naplnění krizových scénářů, kdy pro pacienty s koronavirem nebude dost lůžek, míst na jednotkách intenzivní péče a ani plicních ventilátorů a lékaři budou stát před obtížnými rozhodnutími, komu léčbu poskytnout a komu ne.

Nákaza má dlouhou inkubační dobu – až 27 dní –, takže od rozšíření viru v dané zemi k zachycení prvního případu musí logicky uběhnout nějaký čas. Je možné, že virus už v Česku cirkuluje?

Současná epidemie mě hodně překvapuje, nechová se standardně. Nicméně inkubační doba 27 dní je diskutabilní. Byl zaznamenán jeden takový případ, ale myslím, že se ten člověk nakazil později, při druhém kontaktu s virem, ne při tom prvním. Standardní inkubační doba je do 14 dní, obvykle mezi třemi a pěti dny. Nicméně se v Česku opravdu mohou vyskytovat jedinci, kteří nemají žádné klinické příznaky, a přesto jsou infekční.

Jaké jsou úplně první příznaky?

Velmi podobné příznakům chřipky, takže laik ani odborník nemůže podle nich rozhodnout o tom, zda je to chřipka, nebo koronavirus. Poměrně často se objevuje teplota, byť to není stoprocentní – v nějakých pěti, možná deseti procentech teplota chybí. Pak je tu kašel, na rozdíl od chřipky kašel suchý, dráždivý. Dále dechová nedostatečnost, takzvaný krátký dech. Po několika dnech se stav může vyvinout do zápalu plic, někdy i postižení dalších orgánů, takže člověk může zemřít na selhání orgánů, třeba postižení ledvin nebo srdečního svalu.

Co má dělat člověk s prvními příznaky, který nebyl v kontaktu s nikým, kdo se vrátil z rizikové oblasti? Má jít normálně k lékaři?

Desetitisíce lidí teď mají klasickou chřipku. Kdyby všichni chtěli udělat test na koronavirus, systém by se zhroutil. Takže pokud nebyl na rizikových místech, a v tuto chvíli ještě nepovažujeme celou Itálii za rizikovou, jen její uzavřené oblasti, měl by jít normálně k lékaři. Jestliže rizikovou oblast navštívil a má příznaky, měl by lékaři zavolat, ne tam chodit. Uvažujeme o tom, že by diagnostikování probíhalo v některých případech u něj doma, aby nedošlo k zavlečení nákazy do zdravotnických zařízení.

Bude na to dost záchranek, lékařů?

Pokud budou případů desítky, pak ano, u stovek případů už ne. Ve Spojených státech to tak dělají, mají na to propracovaný postup. Odebírají pacientovi u něj doma dva vzorky, nejprve krev, pak následuje odběr z nosu, což není úplně jednoduchá procedura. Výtěr se musí přes nos zasunout úplně dozadu do hlavy a lékaři, kteří to provádějí poprvé, se toho bojí.

Pro pacienta to asi není nic příjemného.

To není. Navíc dochází k podráždění sliznice; hrozí, že člověk kýchne a vznikne aerosol, který může zdravotníky nakazit. V USA proto doporučují, aby se odběr prováděl venku. Zdravotníci musí mít ochranný štít a roušku.

Kolega má jedenáctiměsíční dceru. Chtěli si koupit s manželkou respirátory, aby ji ochránili, ale nesehnali je, nejsou nikde k dostání. Nešlo se na epidemii lépe připravit? Modely už v lednu ukazovaly, že se virus bude šířit po světě.

Výrobní kapacita byla omezená, a jak přicházely informace, zájem o roušky a respirátory dramaticky stoupl. Cena standardní roušky narostla za pět dní o 180 procent. Horečně pracujeme na tom, aby výrobní kapacity narostly, a máme řadu nabídek, některé ale od firem, jež masky v minulosti nikdy nevyráběly, takže nejsou certifikované. Musí nejdřív projít certifikací.

Tisk psal, že respirátory nemají ani zdravotníci a že ve státních hmotných rezervách je jich jen deset tisíc kusů; potřeba ale mohou být stovky tisíc kusů měsíčně, protože respirátor není možné používat déle než den – jsou to reálná čísla?

Ano, jsou a skutečně vzbuzují obavy. Se státními hmotnými rezervami probíhají intenzivní jednání, oni by mohli uvolnit až 30 milionů korun na nákup respirátorů, aniž by museli aktivovat mechanismy přes ministerstvo financí. Mají rezervu pro mimořádné události. Jednáme také s potenciálním tuzemským dovozcem, který je schopen dodat 400 tisíc až milion masek, což by problém vyřešilo. Primárně musíme saturovat nemocnice, potřebujeme ale vybavit i praktické lékaře, ti budou v první linii, a chceme mít i něco pro veřejnost. Je však potřeba postupovat s rozvahou. Během epidemie pandemické chřipky média žádala, abychom nakoupili vakcínu pro veškeré obyvatelstvo. Koupili jsme ji pro deset procent Čechů, ale nemoc pak měla mírný průběh a vakcína se nepoužila. Dovedete si představit, co by se dělo, kdybychom nakoupili milion respirátorů, a epidemie náhle skončila?

To zatím není moc pravděpodobné. Co můžeme v nejbližších týdnech čekat? Za jakých okolností by došlo k uzavírání vesnic, čtvrtí, celých měst?

Pokud by se objevily klastry, ohniska onemocnění, jako to vidíme nyní v Itálii, v Lombardii kupříkladu, a docházelo by k epidemickému šíření. Je-li na nějaké akci vystaveno viru třeba 200 lidí, nejsou epidemiologové schopni je všechny vyslechnout a vystopovat všechny jejich kontakty. Je nutné oblast uzavřít, aby nedocházelo k šíření nemoci. Vidíme, že řada nakažených v Evropě i ve světě cestovala přes letiště v Miláně. Tam opravdu nějaký problém nastal.

Co by se mohlo zavřít? Praha 7, například? Nebo celá Praha? Nebo jen jednotlivé obce? Přestala by jezdit veřejná doprava, armáda by uzavřela přístupové cesty?

Ne všichni vítají, že by se do toho měla zapojit armáda a policie, ale pokud by se uzavíralo nějaké větší území, orgány veřejného zdraví nemají kapacitu na to, aby to udělaly samy. Je ovšem třeba si uvědomit jednu věc: jde o respirační onemocnění, ve věkové kategorii lidí starších než 65 let s mírně vyšší smrtností než chřipka (smrtnost udává procento úmrtí z celkového počtu nakažených – pozn. red.). Šíření takovéto respirační nemoci nikdy úplně nezastavíte. Experimentálně se to zkoušelo, zavřely se celé státy, a přesto tam chřipka s nějakým zpožděním, třeba jednoho měsíce, nakonec dorazila. Karanténní opatření mají smysl, zpomalí šíření nemoci, pokud jde třeba o uzavření pěti měst; ale pokud bychom zavřeli nějakou větší oblast, mělo by to obrovský dopad na ekonomiku. Čína je teď více ohrožena karanténními opatřeními než vlastním virem, protože se na několik měsíců zastaví nebo omezí výroba.

Zakázali byste alespoň koncerty, návštěvu plaveckých bazénů a podobně?

To určitě ano. To je naprosto elementární opatření, stejně jako dodržování hygieny – třeba mytí rukou je opravdu důležité. Virus se efektivně šíří na vzdálenost asi 1,6 metru, takže když se nepřibližuji k jiným lidem, riziko je minimální. V zasažených oblastech se ruší hromadné akce, koncerty, oslavy.

V národním pandemickém plánu je napsáno, že v případě onemocnění, které se šíří jako chřipka, může onemocnět 30 procent obyvatelstva a 40 procent zdravotníků, řidičů MHD a podobně. Je to scénář, který máme čekat?

Nelze to zatím přesně říci. U klasické chřipky onemocní ročně 10–12 procent světové populace, ale zkušenosti s touto novou nemocí zatím nejsou. Jistým vodítkem může být výletní loď Diamond Princess kotvící v Jokohamě. Pasažéři uzavření do karantény byli sice exponováni podstatně více, než je běžné, takže musíme čísla brát s rezervou, ale něco přece jen ukazují. Virus se na lodi zřejmě šířil přes vzduchotechniku, ventilaci kajut. Není to potvrzeno, nicméně v Číně ve všech mrakodrapech vypnuli klimatizaci, aby šíření zabránili. Na lodi bylo 3700 pasažérů a 700 se nakazilo, což je asi 19 procent.

Necelých 20 procent obyvatelstva by v Česku byly dva miliony lidí. Lůžek je k dispozici asi 1200, další jednotky tisíc lůžek lze aktivovat. Zdaleka ne všechny případy budou mít těžký průběh, přesto je to velký nepoměr. Může to v Česku časem vypadat jako ve Wu-chanu?

V Číně teď pozorujeme pro mě překvapivý, až šokující útlum epidemie, je hlášeno jen minimum nových případů. Totéž se týká zemřelých. Kdyby to pokračovalo, nemuseli bychom se bát. Ale bohužel v Evropě a dalších oblastech jsme svědky exponenciálního nárůstu. V Koreji, v Itálii i ve státech kolem Česka nakažených přibývá. Ze 30 zemí, které měly alespoň jeden případ, už jsme na 54. Epidemie může nabýt explozivního charakteru, takže scénář, který popisujete, se hypoteticky naplnit může. Myslím, že v tom okamžiku by země ukončily karanténní opatření. Už by to bylo kontraproduktivní, systém by nefungoval.

Skončily by tedy uzavírky celých oblastí?

Ano, izolace měst a podobně by už neměla smysl. Opravdu to není mor, kdy je možné lokalitu nějakým způsobem opouzdřit a v podstatě zamezit tomu, aby onemocnění uniklo.

Zahraniční tisk popisoval scénář, kdy lékaři budou postaveni před obtížnou volbu: zavládne nedostatek například zařízení pro plicní ventilaci a oni budou muset rozhodovat, komu ho dají a komu ne. Bojíte se takovéto situace?

Těžký průběh má nemoc asi u 12–15 procent případů. Kdybychom počítali se 100 tisíci nakaženými, je to 12 tisíc lidí na jednotkách intenzivní péče. Už to by byl významný problém, systém na takovéto počty není dimenzován. Máme rezervní zásoby ventilátorů, máme záložní ECMO (přístroj umožňující dočasně nahradit funkci plic a srdce – pozn. red.), ale jsou to jednotky přístrojů, alespoň u ECMO. Je jasné, že systém v takové situaci všechny případy nemůže zvládnout.

Děje se něco zvláštního

Zmínil jste výletní loď Diamond Princess a podobnou karanténou je znám hotel na Tenerife, v němž načas uvízli i čeští turisté. Jaký má smysl takhle lidi zavřít, když se mohou nakazit třeba klimatizací?

Riziko je velké, přesto myslím, že to lze pochopit, nebo že je to dokonce správně. V hotelu může být nakažena řada lidí, a když člověka necháme odjet, znamená riziko pro okolní populaci. Vzpomeňte na epidemii SARS: první pacient se ubytoval v hotelu a kvůli filtroventilaci se z jeho pokoje virus rozšířil na 99 dalších lidí. Ti se pak rozjeli do mnoha zemí a měli jsme nákazu po celém světě. Tudíž izolace má opravdu smysl.

Proč Světová zdravotnická organizace (WHO) do dnešního dne, 28. února, nevyhlásila pandemii?

Mám trochu problém s tím, jak WHO postupně mění definice. Zdá se mi to poměrně účelové. Když se podíváme do jakékoli učebnice epidemiologie, jasně tam stojí, že pandemie je epidemické šíření minimálně na dvou kontinentech. To je, troufám si říci, už splněno. V Evropě v Itálii, v Asii v Číně a v Koreji. Ale vyhlášení pandemie je jen formální záležitost, státy beztak postupují, jako by už vyhlášena byla.

Věříte číslům z Číny? Znovu se tam teď rozbíhají továrny a asi by se státním orgánům hodilo, kdyby epidemie ustoupila.

Osobně jim zcela nevěřím, jejich opakované změny metodiky jsou zarážející. Dvanáctého února najednou načetli obrovský počet zemřelých i nových případů, asi 15 tisíc nově nakažených za jeden den. Ukazovalo se pak, že to možná mělo politický kontext. Vyměnili v provinciích vedoucí funkcionáře, protože epidemii nezvládali, a ti noví měli zřejmě začínat s čistým stolem. Takže udělali jakousi inventuru a všechny potenciální případy dali na vrub předcházejícímu vedení. Řada případů pak ovšem byla falešných; nová metodika, která za tím nárůstem byla, už nevycházela z testu na přítomnost viru – ten je spolehlivý –, ale jen z CT plic. Z něj však nelze poznat, jestli je původcem koronavirus, pneumokok, nebo něco jiného.

Další podivný signál se odehrál o víkendu 22.–23. února. Čína zveřejňuje počty nových případů a úmrtí vždy v noci a já to hned sleduji. A tu noc se objevilo děsivé číslo – 950 úmrtí za jediný den. Hodinu tam zůstalo – a pak zmizelo a přišlo nové číslo, 150 případů. To na mě nepůsobí důvěryhodně.

Virus se chová zvláštně: Zhruba zmíněných 14 dní může být inkubační doba, kdy jej nakažený už může šířit, pak je pacient infekční několik týdnů, kdy nemoc probíhá. A teď se ukázalo, že virus šíří i 14 procent vyléčených. Co to znamená z hlediska nutné karantény? A známe vůbec jinou nemoc, kdy je pacient takhle dlouho infekční?

To jistě známe. Třeba břišní tyfus. Už klasický český film Pozor, vizita! ukazuje pana Prepsla, který byl hospitalizován s bakterií Salmonella typhi. Nic mu už nebylo, ale pořád bakterii vylučoval. Nebo meningokok – lidé jej mají na sliznicích, je samotné neohrožuje, ale když přijdou do nového kolektivu, vylučují meningokok do prostředí a mohou ty lidi nakazit.

U nového koronaviru to není otázka karantény, ta by byla opravdu 14 dnů. Ale že něco není v pořádku, vidíme na současných číslech: máme nějakých 83 tisíc případů nákazy a 35 tisíc vyléčených. Epidemie běží déle než dva a půl měsíce, a počet vyléčených přitom nedosahuje ani poloviny! Něco se tedy děje; u chřipky se pacient zpravidla uzdraví za týden, deset dní. Pravý důvod je, že v řadě případů lidé vylučují koronavirus i poté, co se uzdraví.

Jak dlouho?

Zatím nevíme, nemáme dostatek dat. Jsou to zpravidla pacienti s oslabenou obranyschopností. Jejich imunitní systém si s nákazou neporadí, jak by měl. Byl publikován i případ, kdy se již uzdravený člověk znovu nakazil, myslím ale, že to bylo jinak; byl vyléčen, infekci už nešířil, ale virus se stále skrýval v jeho organismu. A pak se znovu aktivoval.

Máme si představovat něco jako HIV, virus, kterého se člověk už nikdy nezbaví?

To určitě ne. S nemocí se vůbec pojí řada mýtů. Je sice závažnější než chřipka, na druhou stranu v kategoriích pod 65 let věku je smrtnost naprosto srovnatelná s chřipkou. Na tu tady ročně zemře 1500–2000 lidí a nevadí to vůbec nikomu. Existuje vakcína, očkovat se ale nechá jen nějakých pět nebo šest procent populace. A teď přichází onemocnění, které je téměř identické, a vznikla obrovská panika, jako kdyby měl být vyhuben svět. To se samozřejmě nestane. Kdyby se epidemie odehrávala podle nějakého vážného scénáře, pak v Česku může zemřít dejme tomu tři až pět tisíc osob. Mohou nastat velké problémy pro zdravotní systém, ale lidstvo to neohrozí.

Sezonní chřipka však pomine s koncem zimy. A jak sám říkáte, nový virus je podivný, vrací se u vyléčených, může poškozovat vnitřní orgány. Co to pro vás znamená z profesního hlediska? Máte civilní i vojenské vzdělání, byl jste rektorem Vojenské lékařské akademie J. E. Purkyně. Je tohle scénář, na který jste se celý život připravoval?

Je to test pro lidstvo i pro odborníky, jak s takovouto nákazou bojovat. V posledních 30 letech se objevilo mnoho nebezpečných infekcí, ale zvláštnost tohoto viru spočívá v tom, že sice není tak závažný klinicky, ale je nesmírně závažný epidemiologicky. To tady dlouho nebylo, abychom nebyli schopni virus bez problémů preventivně identifikovat u lidí, kteří někam přijíždějí. Existuje časové diagnostické okno, kdy člověk nemá klinické příznaky a není možné infekci zachytit. Jde zároveň o respirační nemoc, která se velmi rychle šíří a ohrožuje velké procento světové populace.

Je to tedy test na situaci, při níž by zmutoval třeba virus ptačí chřipky?

To je ten nejčernější scénář – ptačí chřipka může mít smrtnost třeba 30 i více procent. Bojíme se, aby nedošlo k jejímu zkřížení s virem klasické chřipky, který má daleko menší smrtnost, ale mnohem větší schopnost šířit se v populaci. Proto dochází k vybíjení chovů drůbeže. Ne proto, že by existovalo nějaké extrémní riziko nákazy člověka, ale proto, že virus se v prostředí chovu množí, přenáší se z generace na generaci a může vzniknout nebezpečná mutace.

Írán, tikající bomba

Co se stane, až se současný virus dostane do nějakého uprchlického tábora v Jordánsku nebo prostě do chudších zemí s horším zdravotnictvím?

To je největší strašák, představa, která nás všechny děsí. Překvapuje mě, že asi dva nebo tři případy se dostaly do Indie, ale nezpůsobily tam žádnou epidemii. Teď je asi největším problémem Írán; když se podíváme na tamní počet mrtvých a počet lidí identifikovaných jako nakažení, tak to spolu naprosto nekoresponduje. Pokud by čísla byla pravdivá, byla by v Íránu smrtnost třeba 15 procent. Je to tedy spíše signál, že tamní systém nedokáže zachytit jedince, kteří mají běžné klinické příznaky, třeba ne úplně závažné, a šíří virus v populaci. Může to znamenat obrovskou tikající bombu, infikovaných tam bude nejspíš spousta.

Čím si vysvětlujete, že v některých zemích infekce postupuje velmi rychle, například v Jižní Koreji nebo právě v Íránu, a jinde se nešíří? Může být příčina v chování viru nebo třeba v míře odolnosti místní populace?

Myslím, že to není populací a ani klimatem. Virus se šíří v subtropech, v tropech i v chladných podmínkách. Příčinou je spíše kombinace náhody a toho, že existují takzvaní superšiřitelé. Klasickým případem je Číňanka, která nakazila řadu lidí v Německu, nebo Angličan, který infikoval celkem 11 lidí. Ale hlavní příklad představuje Korejka, která navštívila mši – a z ní pak vyšlo nějakých 100 infikovaných. V Itálii měli pána, který vykazoval poměrně značné klinické příznaky, nicméně oni ho považovali za pacienta s chřipkou a nechali ho pobíhat po nemocnici. Tohle bývá hlavní příčina lavinovitého šíření, i když se ukazuje, že v Itálii bylo ohnisek více.

Doporučil byste lidem jet do Itálie lyžovat? Nebo do Rakouska?

Rakousko je zatím bez problémů. Horská střediska v Itálii také nepředstavují velké riziko, nicméně tam už se nějaké případy vyskytnout mohou. Ale hlavní problém je, jestli náhodou nedojde k uzavření hranice s Rakouskem. Nemyslím, že by Evropská unie měla uzavírat hranice, ale nikdy se nedá vyloučit, že vznikne nějaká panická reakce. V Itálii poroste počet případů, lyžaři sjíždějí na obě strany hor – a Rakousko může hranice zavřít. Pak bude těžké dostat se zpět do republiky. Jinak pokud nejedete do nějakého monstrózního hotelu, ale autem do rodinného horského hotýlku, nebezpečí, že se nakazíte tam nebo na sjezdovce, opravdu není velké.