„Umřel vám syn – to nezní moc dobře.“ Jak se lékaři učí sdělovat nevyslovitelné

„Tak kdo by chtěl být lékařem?“ ozývá se v seminární místnosti pražské vinohradské nemocnice. Několik vteřin je ticho. Sdělovat matce devítiletého syna, že její dítě nepřežilo srážku autem, ačkoli lékaři „dělali, co mohli“, se nikomu ze studentů zjevně moc nechce, i když půjde jen o hranou situaci. Nakonec se zvedá ruka medika Štěpána. Vyučující David Marx ho zve dopředu, student si připravuje rekvizity, které bude ke sdělování špatné zprávy potřebovat. Na stůl pokládá kapesníky, od jednoho ze spolužáků si půjčuje lahev s vodou, která bude zastupovat teplý nápoj nabídnutý matce zesnulého pacienta. O kus dál se na svou roli chystá ona matka, ve skutečnosti tajemnice Ústavu hematologie a krevní transfuze Andrea Daňková, která vystudovala i herectví a v hodinách lékařské komunikace vypomáhá.

Pomalu jí začíná rudnout obličej, jak se připravuje na pláč. Štěpán mezi tím na druhém konci místnosti přemýšlí, čím rozhovor začít. „Co pacientce řeknu? Umřel vám syn asi nezní moc dobře. Mám pro vás špatnou zprávu?“ uvažuje nahlas. Před praktickým nácvikem si studenti opakovali, jak v takových případech postupovat: na konverzaci se připravit, zajistit soukromí, počítat s přívalem emocí, zjistit, zda může adresáta špatné zprávy přijet podpořit někdo blízký. A také nepoužívat příliš odborných termínů v podvědomé snaze vytvořit mezi sebou a pacientem obrannou bariéru. Všechny tyto poznatky si Štěpán urovnává v hlavě, než naplno vstoupí do role chirurga, který vedl neúspěšnou operaci, a pozve pacientku dál.

„Bohužel pro vás mám špatnou zprávu. Operovali jsme ho, ale zranění byla opravdu vážná, krvácel do břicha a do hrudníku. Zkrátka vám musím říct, že vašeho syna jsme nedokázali zachránit,“ formuluje nakonec Štěpán sdělení tichým, ale klidným a pevným hlasem. „Nechci žádný váš kapesník, vždyť mu bylo devět, co jste sakra dělali? Lidi ze sanitky mi říkali, že ho zachráníte!“ křičí zoufalá matka přes příval slz. Medik náročnou situaci ustojí s obdivuhodným klidem. Opakuje, jak ho situace mrzí, a snaží se ženu přesvědčit, aby zavolala někomu blízkému.

Student se dopouští několika malých zaškobrtnutí, třeba když se matka ptá, zda může syna vidět, a on odpovídá, že teď je ještě „otevřený“, nebo když se žena obviňuje z toho, že měla syna na cestě do školy doprovodit. Štěpán odpovídá, že to „byl už velký kluk“, místo aby řekl, že to není její vina. Jinak se ale všichni shodují, že odvedl dobrou práci. Spolužáci ho odměňují spontánním potleskem. „Stejně se ale cítím mizerně,“ přiznává budoucí lékař. „Je strašné někomu oznámit, že jedna z hlavních osob, pro kterou žil, už tady není. Říct něco, co je nevyslovitelné.“ 

Odběr hodnotové anamnézy

Zažil to snad každý. Spěchající lékař, který nemá čas ani náladu vysvětlovat svůj postup. Neochota naslouchat popisovaným zdravotním problémům, sdělování diagnózy po telefonu, povýšený tón a nedůvěra, která vyvolává v pacientovi pocit, že je považován za hypochondra nebo rovnou simulanta. A v krajních případech ještě mnohem vyhrocenější situace, jako je ta aktuální z gynekologické ordinace ve středočeských Líbeznicích. „Táhněte do prdele. Ať vám imunologii platí váš starej, kterej vám neumí udělat haranta,“ křičí na videu zveřejněném na sociálních sítích gynekoložka Veronika Galambošová na pacientku, která ji měla „vyprovokovat“ tím, že požadovala žádanku na imunologické vyšetření, jež po ní chtěli na reprodukční klinice.

Podle mluvčího České lékařské komory Michala Sojky toto šokující chování ukazuje právě na potíže s komunikací, které v českém zdravotnictví stále panují a patří k jeho hlavním nedostatkům. Dřív se dovednost dobře vedeného rozhovoru s pacientem na lékařských fakultách nevyučovala vůbec a ani dnes podle něj situace stále není ideální, i když se v posledních letech lepší. 

S nějakou formou výuky komunikace se v současnosti během studia setkají všichni medici a medičky z lékařských fakult v Česku. Na rozdíl od déle etablovaných předmětů si ale v kurikulu stále hledá své místo i podobu. Některé fakulty spolupracují se skutečnými herci, jiné si zatím vystačí se scénkami sehranými studenty. Na různých fakultách mají také předměty zaměřené na komunikaci různou důležitost. Například kurz, který navštěvuje Štěpán, je povinně volitelný, jinde, například na druhé lékařské fakultě v Praze nebo na fakultě v Hradci Králové, se už komunikace probojovala mezi povinné položky studia. Odborníci se shodují, že český trend v tom kopíruje zahraničí, kde roste důležitost tzv. patient-centered medicine, tedy stylu péče, v jejímž centru zájmu je pacient coby celistvá bytost s individuálními potřebami, nikoli jen jeho diabetes nebo žlučníkový kámen.

Silnější pozice komunikace v kurikulu všeobecného lékařství je výsledkem dlouholeté snahy několika průkopníků, kteří se nezřídka inspirovali během pracovních pobytů v západních zemích. Čtyřiašedesátiletý pediatr a odborník na kvalitu zdravotnictví David Marx, který na své domovské třetí lékařské fakultě zavedl kurz komunikace už v roce 1999, předtím vyučoval na Univerzitě v Birminghamu ve Velké Británii, kde zažil, jak velký důraz na měkké dovednosti škola při vzdělávání mediků klade. Během nácviků britská univerzita spolupracuje s herci či dobrovolníky z řad pacientů a při praktických zkouškách se pak hodnotí nejen technické provedení vyšetření, ale i nonverbální komunikace studentů, to, zda se představili či podali nemocnému ruku.

Také přednostka Kliniky paliativní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Kateřina Rusinová začala pracovat na zařazení komunikace do kurikula díky své zkušenosti z Francie a Spojených států. Trvalo pak roky, než se jí podařilo předmět prosadit mezi ty povinné. Rusinová své studenty mimo jiné učí takzvaný „odběr hodnotové anamnézy“, při němž lékař zjišťuje, jak dobře pacient rozumí své nemoci, kdo je pro něj osobou, jíž důvěřuje, a co je pro něj v životě důležité, jaké má hodnoty. 

Během svého semináře nejprve nechává mediky a medičky diskutovat o tom, jakými by chtěli být lékaři. Shodují se na hodnotách, jako je empatie, nehodnotící přístup, schopnost naslouchat a přístup zaměřený na pacienta. Přednostka kliniky jim jejich osobní seznam fotí, aby jej mohli mít na očích za tři roky, až nastoupí do praxe. A studentům také zdůrazňuje drobné detaily, které mohou v ordinaci či nemocnici hodně znamenat: I když pro vás je to dvacátý pacient s rakovinou slinivky břišní za den, pro něj je to poprvé v životě.

Na to, abyste dobře sdělili závažnou zprávu, máte jen jeden pokus; pacient si to bude pamatovat celý život. Pro jeho pohodu je kromě zvládání symptomů velmi důležité, aby svou chorobu chápal a věděl, co mu přinese do budoucna. A v neposlední řadě také to, že pacient potřebuje cítit, že jde zdravotníkům v první řadě o něj jako o člověka, ne jen o jeho nemoc. „Poslední rok se svých pacientů vždy ptám: Co bych měla vědět o vás jako o člověku, abych vám mohla poskytnout tu nejlepší péči?“

Vypadá to blbě, dávám mu měsíc

Přestože se výuka komunikace na lékařských fakultách dostává do popředí, stále se jedná o oblast zdravotnictví, na kterou si pacienti často stěžují. Z loňského mezinárodního průzkumu STADA Health Report znovu vzešlo, že skoro polovina Čechů by ocenila vstřícnější komunikaci ze strany lékařského personálu. Na špatnou nebo nedostatečnou komunikaci směřuje asi jedna třetina výtek směřovaných na Českou lékařskou komoru. Druhá třetina se týká možných odborných pochybení a ta poslední administrativních procesů. Ale podle mluvčího komory Michala Sojky se ve skutečnosti i část podnětů směřovaných na odbornost týká toho, že lékař neuměl svůj postup dobře vysvětlit. 

Neznamená to, že se komunikace v ordinacích nelepší. Stabilní hladinu stížností udržuje i fakt, že samotní pacienti mají dnes přesnější představu, jakou službu by chtěli dostávat. Bílé pláště už nemají na takovém piedestalu, a tak se neváhají ozvat. I Andrea Daňková, která ve výše popsaném kurzu ztvárnila plačící pacientku, pozoruje pomalý posun k lepšímu. Ostatně ji samotnou k tomu, aby se na zlepšování komunikace ze zdravotnictví podílela, motivoval vlastní negativní zážitek. Zprávu, že jí umírá otec, s nímž měla blízký vztah, se dozvěděla tak, že na ni lékař pokřikl na chodbě za chůze: „Vypadá to blbě, dávám mu měsíc, maximálně tři.“ Na svého otce si během nácviků často vzpomene. „Snažíme se o něco, co má smysl. Věřím, že táta by byl hrdý,“ říká o své spolupráci s 3. lékařskou fakultou. 

Správná komunikace s pacientem podle odborníků neznamená být za každou cenu milý, jak se tohle téma často pojímalo dřív. Jde především o jasné a srozumitelné sdělení důležitých informací. „Málo se zdůrazňuje, že opravdu nejde o přátelský rozhovor s pacientem či rodinou. Obsahem jsou většinou důležité, někdy i životně důležité informace. Někdy je probíráme v akutní situaci, kdy se rozhoduje o bytí a nebytí pacienta, a tehdy se alespoň částečně rutinně nacvičené rozhovory velmi hodí,“ vysvětluje Kateřina Ivanová z olomoucké lékařské fakulty, která se věnuje mimo jiné výuce lékařské etiky.

Právě pocit, že komunikovat a být milí všichni tak nějak dovedeme, může občas vést k dojmu, že se vlastně není co učit. Ne všichni studenti berou toto téma vážně. „Teprve práce s pacienty je přesvědčí o tom, že mnoho věcí z komunikace nezvládají a na mnoho etických otázek neznají odpověď,“ vysvětluje přednosta Psychiatrické kliniky Lékařské fakulty v Plzni Jan Vevera. „A tak je neřeší a nechají to na standardních postupech, které mohou být někdy nelidské.“

Podle něj právě komunikační problémy a nedostatečné zakotvení v etických hodnotách způsobují další chronický problém, s nímž se české zdravotnictví potýká – vysokou míru vyhoření mezi mladými lékaři. Frustrace z opakovaných nedorozumění s pacienty přispívá k pocitu ztráty smyslu jejich práce. „Je paradoxní, že všichni medici mají státnici z chirurgie nebo gynekologie, ale naprostá většina z nás operace ani porody dělat nebude,“ myslí si Vevera. „Naproti tomu většina našich absolventů se bude potýkat velmi brzy po škole s problémy vyhoření, kterým se ve škole učili předcházet, ale nevěnovali tomu pozornost. To, jak moc komunikaci potřebují, jim dojde až několik let po škole, kdy už je pozdě.“  

Je hodná, nechci jí to říkat

Za pravdu mu dává mladá oftalmoložka ze severní Moravy Kateřina Skupníková. Přiznává, že praktický nácvik komunikace absolvovala na Univerzitě Palackého v Olomouci už v prvním ročníku, ale ona i většina spolužáků jej brala na lehkou váhu. Předmět byl zařazený do pozdních večerních hodin a většina čerstvých mediků dosud neviděla pacienta, takže si nedovedla představit, k čemu by jim komunikace mohla být. Viděla před sebou spíše obávaný horizont zkoušky z anatomie. „Sdělovat někomu při scénce, že má rakovinu, tehdy bylo strašně abstraktní,“ vzpomíná. 

Když po škole Skupníková nastoupila do práce, první náročná situace ji zastihla hned během prvního týdne – a nepřipravenou. Měla sdělit muži, který přišel kvůli problémům se zrakem, že má na mozku nádor tlačící na zrakový nerv. „Když se na to dívám zpětně, udělala jsem všechno špatně. Vešla jsem na pokoj, kde byli ještě další pacienti, řekla mu to přímo u lůžka, neměla jsem to promyšlené, nevěděla jsem, co pro něj ta diagnóza znamená ani jaký bude další postup. Na místě jsem se rozbrečela a řekla, že zavolám neurologa, který mu to vysvětlí,“ vzpomíná na horké první dny na oddělení. 

Po více než roce praxe se už cítí jistější. Nakonec některé principy, o nichž se učila během studia, přece jen používá. „Opakovali nám to pořád dokola, až už nám to přišlo trapné: najděte si klidné místo, buďte sami, nechte pacienty klást otázky, zeptejte se, jestli tam chtějí rodinu. Nakonec si to ale člověk vybaví, když to potřebuje,“ oceňuje zpětně výuku. Nedávno nabídla pomoc ještě mladší kolegyni, která se ocitla v podobné situaci jako ona. „Měla paní říct, že má nádor. Seděla přesně jako já tehdy ve vyšetřovně a brečela, že ta paní je moc hodná a že jí to nechce říkat,“ vypráví oční lékařka. „Nabídla jsem jí, že to udělám.“ 

Mít oporu ve zkušenějším kolegovi je podle přednostky Kliniky paliativní medicíny Kateřiny Rusinové velmi důležité. „Je obrovský rozdíl, jestli máte staršího kolegu, který vám nabídne, že vás na takovou situaci připraví, případně jde s vámi. Nebo jestli na vašem pracovišti převládá technický přístup k medicíně a na kvalitní kontakt s pacientem nezbývá prostor,“ srovnává. „Chtěla bych, aby ve mně mladší kolegové měli právě takovou oporu. Aby už nikdy nemuseli poslouchat, že na komunikaci není čas.“