Ztratit kontrolu může být i léčivé

Být pod vlivem psychedelických látek, ztratit při tom kontrolu nad svými myšlenkami a pocity a své vlastní tělo pozorovat jakoby zdálky, to může znít pro hodně lidí jako docela nepříjemná noční můra. Pro člověka, který trpí depresí, ale taková zkušenost může být překvapivě léčivá, tvrdí psychiatr, terapeut a neurovědec Tomáš Páleníček. Páleníček je součástí skupiny terapeutů, kteří se pacienty s depresí snaží léčit za použití psychedelických látek, jako je ketamin a psilocybin. Tato metoda je zatím v Evropě jen málo rozšířená a Česko patří v této oblasti mezi pionýry, podle Páleníčka ale lidem s duševními chorobami nabízí velkou naději. Hlavní výhodou psychedelik oproti klasickým antidepresivům jsou podle Páleníčka jejich rychlý nástup účinku a také jejich schopnost zásadně změnit pohled člověka na vlastní život a obtíže během psychedelického zážitku.

Zkoumáte psychedelika, jejichž požití vede ke změněným stavům vědomí. Stává se vám, že se vás lidé ptají, jestli sám tyto látky konzumujete?

Příliš se to nestává, když se ale někdo zeptá, tak netajím, že ty zkušenosti mám. Mládí jsem prožil v kultuře uvolněných devadesátých let, kdy bylo běžné s těmi látkami přijít do kontaktu i mimo rámec nějakých klinických hodnocení a léčebných účelů.

Může vám tahle osobní zkušenost při vědeckém studiu psychedelik pomoci?

Pro porozumění tomu, co psychedelika dělají s naším vnímáním a prožíváním a jak s nimi pracovat, považuji sebezkušenost za naprosto zásadní. Můžu totiž pacientovi přiblížit, co ho během té zkušenosti zhruba čeká, a i během sezení, kdy není zcela v kontaktu s realitou, mu můžu být lepší oporou. Díky vlastní zkušenosti s psychedeliky znám strach ze zbláznění se nebo ze smrti, který se může dostavit, úzkost, že se na vás valí různé obrazy z vašeho života a vy tomu nedokážete bránit. Jsem zkrátka s pacientem na jedné lodi. Pro terapeuty v USA pracující na studii s využitím MDMA neboli extáze v rámci asistované terapie u posttraumatické stresové poruchy je sebezkušenost dokonce součástí oficiálně schválené přípravy.

Jak vlastně psychiatr zkoumá účinky psychedelických látek?

Nekoukám na psychedelika čistě jako lékař-psychiatr, ale i jako neurovědec. Zkoumám, jestli mají nějaký terapeutický efekt, tedy jak se člověk subjektivně cítí před a po požití psychedelik. To je ta psychologická část. Ale zároveň se koukáme na to, co se děje s mozkem během intoxikace a také jak se liší stav mozku před, během a po té zkušenosti. To je potom ta neurobiologická část.

Jak vidíte, co se děje v mozku?

K tomu máme zobrazovací metody, především EEG a funkční magnetickou rezonanci. Ty přímo měří procesy, ke kterým v mozku při průběhu měření dochází. Neukazují biochemické změny, ale změny na úrovni elektrické aktivity, anebo prokrvení různých oblastí v mozku. Pomocí počítačových algoritmů jsme schopni vyčíst, jak se mozek chová v různých situacích a k jakým změnám v něm dochází. Můžeme sledovat, jak vypadá mozek člověka v depresi, jak stejný mozek vypadá v normálním stavu a co se mezi oběma stavy změnilo.

Současné studie ukazují, že když je zkušenost příjemná, tak může být předzvěstí dlouhodobějšího pozitivního vlivu na náladu.

Zkoumaný člověk má tedy během působení psychedelik na sobě nějaké snímače?

Záleží na tom, co zkoumáme. Pokud nás zajímá, co se děje v průběhu intoxikace, tak když nahráváme EEG, tak má na hlavě speciální síť elektrod, která registruje elektrickou aktivitu mozku. Anebo leží v magnetické rezonanci, která skenuje jeho mozek a měříme nejčastěji změny ve spotřebě kyslíku či prokrvení. Dnes máme dokonce takové vybavení, že jsme schopni tyhle dvě metody, EEG a rezonanci, zkombinovat. Nás samozřejmě zajímá, co psychedelická látka dělá během té zkušenosti a po jejím skončení s lidským mozkem. Zároveň si všímáme, zda a jak se u dobrovolníka nebo pacienta změnila nálada či takzvaný well-being neboli vnitřní pohoda. Pokud se změní k lepšímu, předpokládáme, že tato změna je zachycená i v mozkové aktivitě.

Obrazce při zavřených očích

Ve vašem centru zkoumáte potenciál psychedelik, konkrétně ketaminu a psilocybinu, pro léčení depresí. Co se s mozkem člověka trpícího depresí během intoxikace těmito psychedeliky děje, že by ho ta zkušenost mohla léčit?

Mechanismů, které tam můžou hrát roli, je několik. Jedna z hypotéz je, že psychedelika mění takzvanou neuroplasticitu. Mozek je složen z množství neuronů, které jsou mezi sebou propojeny a různě navzájem komunikují a v různých momentech vytvářejí různé druhy propojení. Deprese je potom stav, který je mimo jiné charakterizován zhoršením toho propojení. Psychedelika nastolí něco, čemu říkáme neuroplasticita, to znamená bujení nových propojení mezi neurony.

Druhým mechanismem je přímé chemické ovlivnění molekul receptorů v mozku, které jsou důležité právě pro komunikaci mezi jednotlivými neurony. Psychedelika mohou ovlivňovat jejich počet, citlivost a podobně. A pak je tu ještě třetí možnost, kdy se už na mozek nekoukáme jako na systém buněk, struktur a chemických látek, ale jako na neuronální síť. Tato hypotéza předpokládá, že tato naše neuronální síť může v různých uspořádáních odpovídat různému psychickému stavu. To znamená, že určité uspořádání naší neuronální sítě může odpovídat depresivní náladě, jiné uspořádání úzkostné náladě, ještě jiné třeba normální nebo manické náladě. A mezi těmito stavy pak může mozek pomocí psychedelik relativně snadno přepínat, například z deprese do normální nálady.

Všechny tyhle tři hypotézy zkoumají, co se chemicky děje v mozku. Zkoumáte i subjektivní prožitek jednotlivce, tedy co člověk během intoxikace „zažije“?

Ano, je tu také hypotéza, která je zajímavá z hlediska toho, jaké prožitky psychedelika způsobují. Psychedelika mohou otevřít nejrůznější skulinky v našem vědomí, které jsme neznali a které mohou po psychologické stránce přispět k pochopení toho, jaké máme problémy, a pomoci je integrovat neboli zařadit do kontextu života toho člověka. Tohle je tedy psychologický aspekt, který může hrát velmi důležitou roli a je čtvrtým klíčovým mechanismem.

Jak vypadá zkušenost psychedelické „terapie“ z pohledu člověka, který jí prochází? Co se s ním děje, jaké stavy zažívá a jak dlouho to celé trvá?

Záleží na tom, jakou látku v jakém kontextu užije. Když se pracuje s ketaminem, který se podává nitrožilně, sezení trvají zhruba půl hodiny nebo hodinu. U psilocybinu užitého v kapslích trvá nejsilnější účinek dvě až čtyři hodiny a celé sezení zabere zhruba šest hodin, takže v podstatě celý den. Pokud podáváme ketamin ne do žíly, ale ústně, tak se pohybujeme také mezi dvěma a třemi hodinami. Ve světě samozřejmě existují lékaři a kliniky, kteří se spoléhají pouze na popsaný biologický mechanismus léčebného účinku. To znamená přístup, že psychedelickou látku podáme stejně jako nějaký chemický lék a ten člověk bude dobrý. Může jít třeba o ketamin v nosním spreji, který lidé užívají opakovaně jednou až dvakrát za týden, či různé ketaminové kliniky, kam pacienti docházejí jednou týdně na půlhodinovou infuzi ketaminu a není při tom žádná výraznější psychologická podpora.

A potom jsou kliniky, kde je při požití psychedelik nabízena asistovaná psychoterapie, kde to spočívá v tom, že se nespoléhá pouze na biologický mechanismus, ale je tam i ta psychologická složka. Pacient se tudíž na sezení připravuje, mluví s terapeuty o tom, jak bude sezení probíhat, co od něj očekává on a co jej při tom může nečekaně potkat, a poté se zkušenost integruje. Nám je blízký tento přístup.

Co tedy od takového sezení čekat?

Psychedelika dramaticky mění vnímání a prožívání reality, mění naše emoce, ovlivňují naše procesy myšlení. Velice často vyvolávají i různé halucinace. Lidé při zavřených očích vidí nejrůznější obrazce, můžou procházet různými zkušenostmi a situacemi, včetně velmi příjemných, až extatických, kdy mohou v jedné chvilce pochopit existenci všehomíra. Na druhé straně se mohou objevovat i úzkostné momenty, které souvisejí s naprostou ztrátou kontroly, s pocitem neexistence a podobně. Někdy se jim také říká near-death experiences neboli prožitky blízké smrti. Velice často je to kombinace obojího, tedy v různé intenzitě příjemného i nepříjemného. Ta zkušenost může obsahovat cokoli, co si ten člověk s sebou nese a co v průběhu vyplave na povrch.

Je z hlediska terapeuta žádoucí, aby některé zážitky převažovaly?

Současné studie ukazují, že když je zkušenost příjemná, tak může být předzvěstí dlouhodobějšího pozitivního vlivu na náladu. To ale neznamená, že zkušenost s negativně vnímanými momenty nemůže být transformativní a nemá svoji hodnotu. Já bych skoro řekl, že ji má možná i větší, protože nám často odhaluje naše stránky, jichž se bojíme a se kterými neumíme dobře pracovat. S těmito zjištěními se pak dá pracovat také terapeuticky.

Nemůže při negativní zkušenosti dojít k nějakému traumatu, ke „špatnému tripu“?

Samozřejmě, pokud má někdo takovou zkušenost mimo rámec bezpečného prostředí, kde na něj nedohlížejí terapeuti, tak to může vést k tomu, čeho se lidé většinou v souvislosti s psychedeliky nejvíc bojí, bad tripu, a někdy následně i třeba k rozvoji dlouhodobějších úzkostných obtíží. Takzvaný bad trip je těžká psychedelická zkušenost mimo terapeutický kontext. Pokud k něčemu takovému dojde v terapeutickém kontextu, hovoří se spíše o těžké či náročné psychedelické zkušenosti. S terapeuty, kteří člověka během té zkušenosti provázejí, může být vše zvládnuto.

Jak takové zvládnutí vypadá?

Pro pacienta, který je během sezení mimo kontakt s realitou, představuje terapeut empatický opěrný bod, jenž ho spojuje se skutečností a v případě potíží mu pomáhá. Když vidí, že se necítí dobře, podrží mu například ruku, čemuž se říká kotvení. Nebo ho vybídne, ať se té zkušenosti nebrání. Na začátku sezení se dělá takzvaný kontrakt, kdy si pacient a terapeut dohodnou, jaká bude role terapeuta, dohodnou si signály, kterými si bude pacient říkat o pomoc. Že třeba zvednutí ruky znamená, že za ni chce pacient chytit. Pokud se během sezení dostaví těžké stavy, jež nejde zvládnout jinak, terapeut může podat i zklidňující léky, to se ale děje opravdu velmi zřídka.

Když pacientovi žádná léčba antidepresivy nezabírá, tak ten náhlý pohled na realitu okem zdravého člověka může být dobrý start.

Jak taková těžká zkušenost může vypadat?

To je samozřejmě různé. Spousta lidí se během účinku psychedelik brání ztrátě kontroly nad sebou, bojí se toho a potom je to dostane do úzkostných, nepříjemných situací. Mohou to být prožitky, které se týkají ztráty vlastní integrity, rozpadu ega, pocity, kdy člověk přestává existovat, a podobně. Pokud člověk uvízne v tomto bodě, tak to může být velmi nepříjemné. Zároveň však zkušenost blízko smrti může ve svém důsledku člověku přinést nové poznání o naší smrtelnosti, o konečnosti života, smíření a podobně. Ty látky nám prostě umožňují nahlédnout do míst, kterým se normálně vyhýbáme nebo o nich nevíme. Dovolují nahlížet na realitu z jiného úhlu pohledu, než jak ji vnímáme v každodenním životě.

V čem to může pomoci proti depresi?

Pacienti v depresi vidí realitu okénkem té deprese, kdy je všechno černé, šedivé, dysfunkční, nevidí východiska, cestu z toho ven. Psychedelika mohou tento pohled náhle změnit, pomoci se odrazit od toho dna. Právě rychlou antidepresivní odpověď vnímám u psychedelik jako zásadní. Zároveň je potřeba s těmi obsahy, s nimiž se při sezení pacienti setkají, následně pracovat, aby je potom zase zpátky do té deprese nevracely.

Prostor pro sdílení

Tato práce se zkušeností ze sezení je onou následnou integrací, kterou už jste zmínil. Jak taková integrace vypadá?

Integrační sezení typicky bývají dvě, ale někdy jich může být i více. Velice záleží na tom, jakou kdo má zkušenost. Psychedelický zážitek je často bizarní, objevují se při něm těžko popsatelné momenty, mohou vyplouvat stará traumata, zážitky z minulosti, úzkosti a strachy. Ta látka vám začne různé vzpomínky a pocity servírovat bez varování, z extatického, příjemného stavu najednou vletíte do smutku nebo úzkosti a nevíte proč. Tuhle zkušenost je důležité poté nějak zpracovat.

Integrace by však neměl být proces, kdy se snažíme vykládat to, co ten člověk zažil, šťourat se v jeho zážitcích a traumatech jako třeba při některých typech psychoterapie. Je to spíše prostor tu zkušenost sdílet, popovídat si o ní, mít někoho, komu jde říci, co se dělo a jak se cítil. Podělit se o zážitek, aby si ho člověk nenesl sám v sobě. Z mé vlastní zkušenosti ten zážitek často doznívá a dozrává mnohem déle, než jenom nějaký týden či čtrnáct dní po té zkušenosti. Lidé z jednoho sezení s psychedelikem mohou čerpat do života mnohem déle. Současně každá zkušenost vždycky přináší něco nového.

Je intoxikace psychedeliky jenom jedna, nebo proběhne víc takových sezení?

My na naší klinice nabízíme model asistované psychoterapie, kdy pacienti s diagnózou deprese přijdou nejdříve na informační pohovor. Následně mají přípravná sezení, pak jedno sezení s látkou a dvě integrační sezení. A pokud ten efekt není dostatečný, tak jim nabízíme možnost ještě jednou zopakovat sezení a přidat jednu či dvě integrace. Zatím nechceme jít do modelu pravidelného opakovaného podávání, protože to má zase svá úskalí. Vyžaduje to, mimo jiné, aby ti pacienti byli v trvalé péči terapeutů, což zatím jako službu nabízet nechceme. Ale neznamená to, že také nemůže existovat model, kdy pacienti přicházejí jednou za delší dobu a mezitím fungují normálně nebo s běžnými léky, podle toho, jak dlouho ten efekt přetrvává.

Může vést u depresivního člověka terapie s psychedeliky k tomu, že chce zážitky s nimi zažívat opakovaně, vytvoří si na nich závislost?

Ty zážitky mohou být intenzivní a příjemné, ale také velmi nepříjemné. Není pravidlem, že každý další zážitek bude stejně příjemný jako ten předchozí. Nám se většinou nestává, že by pacienti bažili po tom užívat ketamin jednou za týden nebo něco takového. Oni spíše baží po tom, aby se jim ulevilo od té deprese, a pokud ten efekt vydrží, tak jsou samozřejmě velice rádi. Na druhou stranu víme, že zrovna třeba v případě ketaminu určité riziko vzniku závislosti existuje. Nicméně bavíme se o tom, že pokud se ten návyk vytváří, tak se vytváří při pravidelném, takřka každodenním užívání, nikoli v intervalech, které jsou nabízeny v rámci antidepresivní indikace.

Jakou výhodu mají psychedelika oproti klasickým antidepresivům?

Průlomové na nich je, že to je vlastně úplně jiný pohled na to, jak léčit duševní poruchy. Asi nejdůležitější je, že když někdo bere klasická antidepresiva, tak jejich efekt nastupuje s odstupem několika týdnů. Někdy ale ten pacient na léčbu neodpoví. Máme tady zhruba třetinu pacientů, kterým zabere první lék, další třetinu pacientů, jimž zabere druhý lék, a další třetinu pacientů, kde se prostě hledá, než jim vůbec něco zabere. Když si to sečtete, tak v té poslední třetině pacientů řada z nich nemá odpověď na léčbu čtyři měsíce i déle.

Psychedelika jsou tedy rychlejší?

Například u ketaminu se prokázalo, že efekt nastupuje prakticky okamžitě. Po jedné dávce ten efekt typicky přetrvává několik dnů až týdnů. Účinnost však není stoprocentní, je někde mezi třiceti a sedmdesáti procenty pacientů.

Proč je tak důležité, aby efekt byl rychlý?

Když máte pacienta, který dlouho na žádnou léčbu klasickými antidepresivy neodpovídá, tak ten náhlý pohled na realitu okem zdravého člověka pro něj může být jakýsi start. V podstatě jde o reset fungování toho člověka, kdy zjistí, že také může fungovat i jiným způsobem než v depresi. Tohle vědecké zjištění vedlo k definování úplně nové skupiny antidepresiv, takzvaných antidepresiv s rychlým nástupem účinku. Dnes je jejich hlavním zástupcem ketamin, hodně se ale hovoří také o psilocybinu a v té samé indikaci jsou zkoumány například i ayahuasca či LSD.

Můžete mi nějak jednoduše jako laikovi vysvětlit, jakým způsobem člověka v depresi léčí klasická antidepresiva?

Jejich účinek je podmíněn dlouhodobým působením, po kterém dochází de facto k obdobným změnám jako po psychedelikách. Co zde chybí, je onen rychlý nástup účinku a získání odlišného pohledu na svět, sebe sama i na vlastní obtíže, tedy ten psychologický aspekt. Psychedelika jsou tedy, řekněme, kratší cestou a to – jak předpokládáme – ve svém důsledku povede ke zkrácení utrpení, doby pracovní neschopnosti, hospitalizací a podobně. Po ketaminu dnes už víme, že dochází i ke snížení rizika sebevražedného chování.

Existují příklady úspěšné léčby psychedeliky, kdy by se někomu stav deprese dlouhodobě zlepšil?

Má-li někdo skutečně biologickou depresi, tak je to stav, který se opakovaně vrací. Je to deprese, jež přichází vždycky po nějakém intervalu a zase se objeví, pokud není léčena. Někdy se objeví i přesto, že je léčena. Psychedelikum může pomoci na nějakou dobu ulevit od těchto obtíží, ale je určitá pravděpodobnost, že se obtíže dříve či později zase dostaví. U ketaminu, když je podán čistě jako infuze bez přípravných sezení a integrace, efekt většinou trvá pět až deset dnů, potom se ta deprese postupně vrací.

Cílem integrace je tedy ten účinek prodloužit, prohloubit.

Ano, jak už jsem řekl, my předpokládáme, že ten efekt není čistě biologický, ale důležitou roli hraje i ta psychologická složka. Tudíž příprava a integrace prožitku jsou něco, co může podpořit antidepresivní efekt a zároveň změnit pohled člověka na to, jak vnímá svoji depresi a svůj stav. Třeba naši pacienti zažívali zkušenost, kdy byli po dlouhé době úplně bez léků a říkali, že pro ně je ten svět teď jiný. A že i ta deprese, která se třeba po čase vrátí, už má jiný charakter, než měla předtím. Jsou i pacienti, kteří například po psilocybinu nepotřebují žádnou další léčbu v řádu měsíců. Ale jsou i pacienti, kterým to samozřejmě nezabere a je nutné hledat jiné cesty.

Jak se k vám pacienti vlastně dostanou?

Spolupracujeme s ambulantními lékaři a žádáme je, ať nám posílají své pacienty, musí však splnit poměrně přísná kritéria pro zařazení. Dále existují lidé, kteří si zjistí, že třeba v Národním ústavu duševního zdraví probíhá určitá studie, a volají a hlásí se sami. No a potom je to metoda sněhové koule, kdy ti pacienti si jeden druhému o nás řeknou. Na naší klinice PSYON pak standardně nabízíme ketaminem asistovanou psychoterapii pro indikace „depresivní porucha“. Kdokoli se léčí s klinicky potvrzenou depresí a nejsou u něj shledána nějaká rizika, jež by neumožňovala podání ketaminu, tak může tuto terapii podstoupit.

Úzké hrdlo tunelu

Na webu vaší kliniky stojí, že vznik tohoto vašeho pracoviště je přirozeným vyústěním celosvětové renesance psychedelického výzkumu. Kde a kdy tahle renesance začala a co ji vlastně umožnilo?

Těžko říct, kdy přesně začala, ale přibližně na přelomu milénia dramaticky vzrostl počet studií, které publikovaly nové výzkumy o účincích psychedelik. Asi největší průlom byly studie s ketaminem, které ukázaly, že malé dávky této látky vyvolávající psychedelickou zkušenost mohou mít antidepresivní účinek. Vzápětí se objevily studie, jež sledovaly vliv psychedelik, jako je psilocybin, ale i LSD nebo ayahuasca, u pacientů, kteří trpí depresí a úzkostmi v rámci takzvané existenciální krize. Jde o pacienty s diagnózou terminálního onemocnění, typicky rakoviny, jež nemá jiné vyústění než nevratný konec. A tam se ukázalo, že psychedelická zkušenost může zmírňovat jejich depresivní i úzkostné příznaky.

Jak to dokážou?

O tom se těžko mluví nám, kteří jsme v podobné situaci nebyli. Ale psychedelická zkušenost může být natolik hluboká, měnící pohled na život a jeho konečnost, že to člověku následně přinese úlevu. Člověk se skutečně může dostat do kontaktu s tím, co je za naší realitou, za tím, co nazýváme smrtí. A to může být velice úlevné. Může to také přinést smíření s konečností života. Naše společnost se smrti bojí jako nějakého kroku do neznáma a celá ta psychedelická zkušenost je mimo jiné často prostoupená pocitem ztráty kontroly a integrity vlastního bytí. Zejména jsou-li dávky dostatečné, tak to je jeden z hlavních procesů, ke kterému dochází. A některé ty prožitky, právě ty, jež se podobají blízkosti smrti nebo ztrátě kontroly a rozpadu ega, mohou být velmi přínosnými například u lidí, kteří jsou konfrontováni s takovouto skutečností v reálném životě.

Psychedelická zkušenost může být natolik hluboká, měnící pohled na život a jeho konečnost, že to člověku následně přinese úlevu.

Proč se té ztráty kontroly tolik bojíme?

Při psychedelickém zážitku se najednou dějí věci, které nemůžu řídit. Valí se na mě emoce, fyzické pocity, myšlenky a vize, jež nejsem schopen odklonit a kontrolovat. Vstupuji někam, kde to neznám, a musím se tam vydat naplno, protože když se tomu budu bránit, tak mi to neudělá dobře. Většina našich pacientů se ztráty kontroly extrémně bojí, často je to například ten pocit, že si myslí, že se úplně zblázní. A přitom je to jeden z nejdůležitějších momentů, který když si prožijeme, tak si člověk uvědomí, že nemít všechno pod kontrolou je docela fajn. Metaforou může být situace, kdybych byl speleolog, který trpí klaustrofobií. Abych při zkoumání jeskyní našel a dokázal ocenit nádherné dómy a skryté tajemné struktury, musím tu klaustrofobii překonat a vydat se úzkým hrdlem tunelu dál.

Jiné kultury než ta naše třeba na ztrátu kontroly a kontakt se smrtí pohlížejí jinak než my. Amazonské kmeny k tomu využívají ayahuascu, středo- a severoameričtí indiáni používají peyotly obsahující meskalin či psilocybinové houby, Afričané konzumují rostlinu iboga a některé asijské kultury zase třeba pracují s muchomůrkami, které obsahují muskarin. Zažívají při tom stejně jako my určitě i pocity ztráty kontroly a blízkosti smrti, asi i díky tomu mají jiný pohled na smrt nebo na konečnost lidského života než naše kultura.